攀枝花“三峡奖学计划”申请表

姓名

性别

民族

（照片）

出生日期

身份证

号码

高中毕业学校

班主任姓名及联系电话

大学名称

专业

本人实名银行卡号（限中国农行、邮政银行）

开户行

大专、本科录取批次和类型

现就读（大学）年级

班主任姓名

班主任联系电话

家长姓名

联系电话

（保持畅通的号码）

本人联系电话和其他联系方式

家庭成员

姓名

关系

职业

年龄

年收入（元）

健康状况

受哪一个工程影响搬迁？

移民安置住址

移民安置前地址

移民安置后地址

主要收入

主要支出

学习情况

□优；□良；□中；□差（在对应栏打“√”）

在校表现

□优；□良；□中；□差（在对应栏打“√”）

所在学校学业和操行表现鉴定意见

（新生不填写）

            年     月       （盖章）

所在村委会（社区、街道）移民身份初核意见

            年     月       （盖章）

所在县（区）开发局移民身份鉴定意见

            年     月       （盖章）

攀枝花市教育局审核意见

            年     月       （盖章）

备注：以上填报信息必须真实有效，否则后果自负。